Co říkají guidelines na terapii varixů dolních končetin?

12/06/2016

Americká guidelines SVS/AVF (Gloviczki et al. 2011) doporučují, kromě dokonalé anamnézy a fyzikálního vyšetření, pokaždé provedení duplexní ultrasonografie (v pozici vestoje, aby byl potvrzen reflux v kmenových žilách). Duplex perforátorů dolních končetin (DK) byl měl být prováděn selektivně, jako patologické jsou hodnoceny ty, kde byl prokázán reflux o délce trvání ≥ 500 ms (s průměrem ≥ 3,5 mm) a jež jsou lokalizovány v okolí zhojeného či otevřeného bércového vředu (podle klasifikace C5–C6).

Komprese je jako primární léčba symptomatických report4-kasparvarixů doporučována u těch nemocných, kteří jsou indikováni k safenózní ablaci, a při hojení bércového vředu. Je také doporučována jako adjuvantní terapie k ablaci povrchových žil v rámci prevence rekurence bércových vředů. V kapitole týkající se otevřené žilní chirurgie je doporučována krosektomie
(3–5 cm distálně od safenopopliteální junkce) s inverzním strippingem na úrovni kolene, přičemž komprese je doporučována především u pacientů C2 – ke zmenšení hematomu, otoku a bolesti.

Endovenózní termální (laserová či radiofrekvenční) ablace (ETA) je podle SVS/AVF bezpečná a efektivní, a je doporučena k terapii safenózní inkompetence. Z důvodů redukce morbidity, zkrácené rekonvalescence a snížené bolestivosti by měly být metody ETA preferovány před „klasickou“ otevřenou chirurgií. Skleroterapie varixů pomocí tekuté sklerotizační látky je doporučena k terapii teleangiektázií, retikulárních žil a vlastních varixů – u kmenových ovšem jednoznačně převažuje ETA.

A jaká je situace na starém kontinentu? Evropská guidelines pro skleroterapii (Rabe et al. 2014) obsahují 32 doporučení k léčbě varixů a teleangiektázií na základě publikovaných článků v recenzovaných časopisech. Doporučení Evropského žilního fóra a Mezinárodní flebologické unie předložila na základě aktuálně dostupných, randomizovaných kontrolovaných studií ve stejném roce 6 guidelines k operační léčbě varixů a Mezinárodní guidelines pro ETA (Pavlovic et al. 2015) zveřejnila 26 doporučení pro léčbu varixů. Doporučené postupy České angiologické společnosti ČLS JEP pro laserové a radiofrekvenční metody byly zveřejněny v roce 2009. Guidelines Evropské společnosti pro cévní chirurgii se oproti americkým poněkud liší (mají rozšířenou skupinu II), publikována byla v loňském roce a obsahují 19 doporučení.

Britská guidelines NICE z roku 2013 doporučují u nemocných s potvrzeným kmenovým refluxem ETA. Pokud není dostupná, pak je doporučena ultrazvukem navigovaná pěnová skleroterapie (UGFS) a jestliže není ani tato metoda realizovatelná, pak je indikována „tradiční“ chirurgie. Je-li indikace k terapii varikózních větví, pak je doporučena jejich léčba současně s terapií kmenového refluxu.

Hojně citovaná, srovnávací metaanalýza 28 randomizovaných studií od thajských autorů (Siribumrungwong 2012) zjistila, že primární selhání a klinická rekurence se u metod ETA signifikantně neliší od chirurgie. Snížená bolestivost a redukce infekcí rány a hematomů vedly u nemocných, kterým byly provedeny ETA, k rychlejšímu návratu k normálním aktivitám.

V klinické praxi závisí výběr techniky nejen na závěrech medicíny založené na důkazech a na ceně (nejlevnější je UGFS), ale i na zvládnutí jednotlivých procedur konkrétním operatérem, úhradě výkonů ze zdravotního pojištění a na osobním výběru pacienta (s ohledem na pooperační průběh, rekonvalescenci, délku pracovní neschopnosti nebo snazší možnost řešení případné recidivy).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 22. česko-slovenském angiologickém sympoziu v Lednici přednesl:
MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D.,
Flebocentrum – Centrum žilní chirurgie, Hradec Králové

Posted in Novinky